术者寄语
颅内动脉狭窄是中国人群脑卒中发病的主要原因，国内有40%左右的缺血性卒中患者合并颅内动脉狭窄，针对合并颅内动脉狭窄卒中患者的治疗，目前仍处于探索阶段，除了药物治疗，血管内治疗也是主要的研究方向。
2011年发表的SAMMPRIS研究结果显示颅内动脉狭窄介入治疗围手术期相对药物治疗有更多的不良事件发生，30天不良事件发生率高达14.7%。后SAMMPRIS时代，临床医生对颅内动脉狭窄的治疗是谨慎的，但对此类疾病的探索，中国医生并没有停止。CASSISS研究表明针对颅内动脉狭窄的治疗，支架组和药物组30天至1年的卒中或死亡发生率无统计学差异（8.0% vs 7.2%），30天内卒中或死亡支架组仅为5.1%，远低于SAMMPRIS的研究数据。
充分的术前评估、严格的病患筛选、合适的手术方案、良好的手术器械都是进一步降低颅内动脉狭窄血管内治疗围手术期不良事件发生率的重要因素，只有进一步降低围手术期的风险，才能从理论上让血管内治疗相对药物治疗有更多的优势，所以降低围手术期的风险将是颅内动脉狭窄血管内治疗的主要目标。
加奇生物Tethys®中间导引导管，全程编织+线圈结构，具有更好的柔顺性和抗折性；5F头端有13cm长柔软段，可以轻松到达病变部位；0.056inch内腔提供足够支撑力的同时提高器械兼容性。
本期「沛嘉加奇·嘉介谈」邀请上海市东方医院肖亚平教授团队带来Tethys®中间导引导管治疗后循环狭窄的应用体会，精彩不容错过！
本期病例
01
病情简介
基本信息：患者男性，75岁。
主诉：因“头晕20天，加重2天”入院。
现病史：患者20天来无明显诱因下出现头晕不适，头晕与体位变化有关，动辄头晕加重。伴行走不稳，感双侧面部及双上肢麻木感，伴视物旋转，视物成双，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无气促等不适。门诊就诊后予阿司匹林肠溶片、泰嘉抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂稳斑、降压降糖等对症处理。但患者2天前自觉头晕仍有加重，为求进一步诊治，收入院治疗。
查体：神清，气平，语明，应答切题。双瞳等大等圆，直径0.2cm，对光反射（+），双眼活动不受限。双侧鼻唇沟基本对称，两侧软腭抬举正常，双侧咽反射存在，伸舌居中。颈软。四肢肌张力正常，四肢肌力V级。四肢针刺觉对称存在，四肢腱反射（++）。双侧指鼻试验可，双侧Babinski征（-）。脑膜刺激征（-）。
02
术前影像
头颅MRI提示：小脑急性梗死。
脑血管造影提示右侧椎动脉纤细，终止于V3段，左侧椎动脉为优势椎动脉，起始部迂曲硬化，中度狭窄，血流速度较缓慢，左侧V4段重度狭窄，基底动脉中远段闭塞，基底动脉顶部及双侧大脑后动脉血供来源于左侧后交通动脉。
03
术前讨论
该患者反复头晕发作，结合造影结果，考虑后循环TIA发作。但患者无意识丧失、视野缺失、肢体活动障碍等伴随症状，提示桥脑、中脑血供并未受影响。
虽然基底动脉中远段闭塞，但后交通代偿充分，故本次治疗目标血管为左侧椎动脉V4段狭窄处。
治疗难点：
左侧优势椎动脉起始部迂曲伴中度狭窄，右侧椎动脉纤细，终止于V3段，手术通路的建立以及建立后是否会影响血流是需要考虑的问题；
基底动脉中远段闭塞，会影响微导丝的着陆，进而影响后续器材的到位，因此需要理想的支撑导管；
V4段狭窄的处理需警惕操作过程中发生斑块脱落导致远端栓塞。
04
术中耗材
6F 90cm 长鞘
5F 加奇Tethys®中间导引导管
300cm 微导丝
微导管
1.5mm×9mm球囊
3.0mm×18mm球扩支架
4.5mm×30mm取栓支架
05
手术过程
5F Tethys®中间导引导管轻松跨越左侧椎动脉迂曲起始部到达V2段，经长鞘造影，中间导管未影响椎动脉血流。
超选左侧椎动脉造影可见左侧V4段次全闭塞，基底动脉近端重度狭窄，中远段闭塞。
以1.5mm×9mm球囊扩张后造影可见前向血流稍改善，狭窄段存在血栓可能。
经微导管释放4.5mm×30mm取栓支架于狭窄处，取栓一次，取出少量碎块血栓，复查造影前向血流通畅，残余重度狭窄。
经微导丝送入3.0mm×18mm球扩支架至狭窄处，8atm压力下释放支架，造影显示支架打开良好，支架内血流通畅。
左侧椎动脉血流明显改善，无颅内动脉缺失，无造影剂外溢。
06
术后影像及患者情况
术后第一天头颅CT未见出血及脑梗死病灶。
术后第4天出院，患者未再次发作头晕，无肢体乏力麻木，无言语不清。查体：神清，气平，语明，应答切题。双瞳等大等圆，直径0.2cm，对光反射（+），双眼活动不受限。双侧鼻唇沟基本对称，两侧软腭抬举正常，双侧咽反射存在，伸舌居中。颈软。四肢肌张力正常，四肢肌力V级。四肢针刺觉对称存在，四肢腱反射（++）。双侧指鼻试验可，双侧babinski征（-）。脑膜刺激征（-）。
病例总结
该患者为典型的后循环缺血病例，单根优势椎动脉延续至基底动脉，且存在椎动脉起始部迂曲狭窄、颅内段次全闭塞、基底动脉闭塞多处血管病变。如何顺利建立手术通路、缩短手术时间、保证颅内血供、减少斑块脱落等都是该病例血管内治疗的难点和关注点。
我们针对该患者采取的方案是长鞘联合Tethys®中间导引导管作为手术通路，Tethys®中间导引导管具有良好的通过性，能顺利的跨越椎动脉起始部迂曲狭窄段，同时Tethys®中间导引导管兼具良好的支撑性能，为后续器械的快速到位提供了良好的支撑。在明确左侧V4段的次全闭塞合并血栓后，我们进行取栓操作，清理血栓，降低后续操作远端栓塞的风险。
考虑V4段狭窄病变为混合斑块，我们使用了球扩支架进行一次性球囊血管成形支架植入术，降低了斑块脱落风险，减少了手术操作步骤，缩短了手术时间，最终达到了良好的临床疗效。
李刚
上海市东方医院
教授，主任医师，博士研究生导师，同济大学附属东方医院副书记副院长，兼任中华医学会神经内科分会脑血管专业组委员、上海市医师协会神经内科医师分会副会长、上海市医学会神内专委会脑血管学组组长等。主要从事脑血管病急救与相关认知功能障碍的临床与基础研究。
肖亚平
上海市东方医院
神经内科副主任医师，医学硕士研究生，毕业于同济大学医学院。
上海医学会脑卒中专科分会青年委员；神经内科分会脑血管病学组组员；上海市中西医结合学会介入医学专业委员会青年委员。
专注于脑血管病诊治，擅长颅颈部血管狭窄支架植入术，急性脑梗死颅内动脉开通术 ，颅内动脉瘤栓塞术等介入手术。
申浩
上海市东方医院
神经病学硕士，毕业于第二军医大学。上海市东方医院（南院）神经内科、脑卒中中心副主任医师，同济大学讲师。
擅长脑血管疾病的介入手术治疗，包括颅颈部动脉支架植入术、颅颈部动脉慢性闭塞开通术、颅内动脉瘤栓塞术等，以及急性脑梗死的静脉溶栓、机械取栓等急诊救治；对于颈动脉斑块的规范化治疗有丰富经验。
中国老年医学学会神经病学分会委员，上海市浦东新区脑卒中质控小组秘书，中国卒中学会认证的“全国百佳取栓治疗金牌医师”，2022年上海市东方医院“党员之星”。
徐陆冉
上海市东方医院
东方医院（世博园院区）神经内科，主治医师。
主诊脑血管病-介入方向。擅长急性脑梗死血管内治疗、缺血性颅颈部动脉狭窄介入治疗等。
隆昱明
上海市东方医院
医学博士主要从事脑卒中相关的介入工作，已完成数百例脑血管造影及颈动脉、椎动脉及颅内血管支架植入手术。