近日，曾在我院就诊的曹先生回院复查，通过检查结果发现，他体内的肿瘤已经完全消失了！谁能想到，他曾因无法找到病因的高热及呼吸衰竭一度病危。
原来，三年前，曹先生因血液系统恶性肿瘤来到医院放疗科就诊，影像结果提示其双肺弥漫性磨玻璃影，伴反复高热及呼衰，因病情迅速恶化被紧急转入呼吸内科。在李强教授团队的准确判断和“快诊快治”下，“潜伏”在患者肺中的“元凶”——耶氏肺孢子菌终被找出，为患者打赢了疾病治疗的关键性“第一仗”！
“精准快速”确诊，在肺中发现耶氏肺孢子菌
“医生，我最近总打不起精神，还经常头痛发热，也不知道是什么原因。”曹先生平时身体一直不错，但在最近却经常出现不明原因的发热、食欲不振和精神萎靡等症状。
经过家人一段时间的观察，越发觉得“事出有因”，便带曹先生到家附近的医院检查。据PET-CT结果显示，曹先生被诊断为淋巴瘤。为尽快治疗，曹先生便在确诊后立即进行住院治疗。据曹先生回忆，他在确诊医院先进行了胰体尾切除术+全脾切除术，后使用R-CHOP方案进行化疗及免疫治疗，但在治疗进行至第三次时出现了腹腔积液，同时伴有发热不适。“治疗了这么久，也没见病情有明显好转。”为寻求更好的治疗方案，曹先生辗转多家医院治疗，但发热仍在反复，再次进行PET-CT检查时，结果显示曹先生的淋巴瘤病灶又增大了。
机缘巧合下，曹先生在问诊平台上找到了我院放疗科，在与我院医生沟通过后，曹先生准备对淋巴瘤进行放射治疗，以期找到能控制病情的转机。放疗团队在评估曹先生病情时发现，他不仅影像提示双肺弥漫性病变，同时还伴有发热和呼吸衰竭，情况十分危急，遂立即联系呼吸内科寻求帮助。
李强团队立即响应，并在呼吸机的保护下第一时间对患者进行了经支气管冷冻肺活检术，同时结合PCR、镜检及NGS准确地在曹先生的肺中找到了耶氏肺孢子菌，明确疾病原因。
明确诊断仅是开始，治疗过程“一波三折”
据了解，耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）患者若不进行及时治疗，得病后的死亡率高达到80%，而曹先生除了有耶氏肺孢子菌肺炎，同时还伴有淋巴瘤复发、胰瘘伴腹腔积液、呼吸衰竭、营养不良、低蛋白血症、低免疫状态等症状。在种种疾病症状的加持下，曹先生几近绝望。
如何破局？在几番讨论后，呼吸内科团队为曹先生制定了个体化的综合治疗方案，包括耶氏肺孢子菌肺炎的抗真菌治疗、呼吸机辅助支持通气、腹腔积液的综合管理，以及动态微生物监测治疗和调节机体免疫功能失调的对症治疗等。治疗一周后，曹先生呼吸平稳、体温高峰下降、低蛋白血症纠正……根据其影像结果显示，曹先生的整体状态都有好转倾向，但毫不退却的低热和右侧胸水、腹水症状，仍让团队纠心不已。
团队再次向疾病发起“进攻”！李强根据曹先生的病情和治疗反应，在国际指南的基础上对曹先生进行个体化调整磺胺剂量：短期加用激素调节其高炎症反应，在右侧胸水引流的同时加强营养支持、调整抗感染药物、加强胸腹腔引流护理……一周后，曹先生的氧合好转、体温恢复正常、淋巴细胞正常且胸腔积液有明显吸收，胸腹部CT显示其感染病灶明显缩小，肺功能明显好转，曹先生的腹腔引流管被顺利拔出，团队取得“阶段性胜利”！
不料，治疗第三周，曹先生体温再一次升高，据胸部CT显示，曹先生出现了左侧叶间裂积液和左侧气胸，并在引流出的胸水中再次找到少量肺孢子菌和革兰氏阴性杆菌。“警铃”再次被敲响！
SMZ+卡泊芬净，成功治疗淋巴瘤继发罕见感染患者
团队基于曹先生目前的病情和表现症状再次进行讨论：在抗真菌治疗方面，采用联合抗真菌治疗策略，并区别于HIV患者继发肺孢子菌感染的磺胺治疗时间要求，该患者使用磺胺治疗的时间也有待进一步观察。李强特别提出：“通常患者在治疗21天后，其使用的抗菌素剂量应逐渐减量，以预防二次感染！”
讨论后，李强针对该患者的抗PJP治疗疗程再次调整了治疗方案，并根据微生物动态监测调整抗感染治疗方案。
“患者体温恢复正常了。”治疗调整后的当天，团队成员观察到了这一令人可喜的结果！
有了“阶段性成功”的经验，团队再次根据患者的血气分析、炎症指标和病原微生物等指检查标，为其制定了35天的抗感染治疗疗程，同时联合强力支持等治疗。
35天后，曹先生终于救治成功并转回放疗科治疗。根据PET-CT提示，后续对曹先生的左侧心膈角区肿块进行6MV-X线IMRT技术 TD：50Gy/25f的局部放疗，以及后续来那度胺维持治疗。
近日，已出院三年的曹先生回院复查，复查结果显示其肿瘤已完全消失。“没有第一阶段的胜利，后续都没有可能。感谢李强主任和团队对我的救治！”曹先生激动地说。
“准确诊断和个体化治疗是非常重要的，经支气管冷冻肺活检技术通过将探头周围组织冷冻凝固从而增加黏附力，将探头和探头周围冻结的组织整体拔出获取靶组织，相比经支气管镜钳夹活检（TBLB）和经皮肺穿等检查具有更高的诊断率。”李强提醒，患者在出现不明原因的肺部感染或呼吸衰竭，一定要早做诊断，尽早完善相关检查，明确病因和诊断，避免错过最佳治疗时机。（呼吸内科 马誉华）
